Системные ретиноиды (СР)

Общеизвестно, что многие лекарства при передозировке действуют как яды. Витамин А, его синтетические аналоги и производные относятся как раз к таким веществам, которые очень легко передозировать, при этом вместо терапевтического действия (или наряду с ним) проявляются токсические эффекты.

Разница между терапевтической и токсической дозой витамина А и его производных невелика. Поэтому внутреннее применение препаратов витамина А и особенно его самой активной формы – ретиноевой кислоты – требуют очень большой осторожности, аккуратности и осознанности.
Фармакологические препараты ретиноевой кислоты для внутреннего употребления называюся СИСТЕМНЫМИ РЕТИНОИДАМИ (СР).

Системный ретиноид Роаккутан (Roaccutane, Rizuderm, Reticutan) применяется для лечения акне чуть более 25-ти лет, позже появились и другие препараты.
В России кроме Роаккутана зарегестрированы: Акнекутан, Сотрет, Верокутан. Действующее вещество всех этих препаратов — изотретиноин (ретиноевая кислота). Роаккутан сейчас используется реже, так как лечение Акнекутаном переносятся лучше.

Прежде чем рассказывать о системных ретиноидах, скажу сразу, что я отношусь к ним крайне настороженно. Когда спрашивают моего совета — обычно отговариваю от системных, в пользу топических ретиноидов.

И это не только мое личное мнение. Иногда об этом же говорится с высоких трибун на врачебных конференциях — в большинстве случаев акне лечится топическими ретиноидами не хуже чем системными. Эффект при этом развивается значительно медленнее, но зато не сопровождается токсическими системными побочными проявлениями со стороны кожи, крови и внутренних органов.

Действующее вещество СР – изотретиноин представляет собой высокоактивную форму витамина А.

Системные ретиноиды вызывают стойкое уменьшение симптомов акне только при длительном приеме в довольно высокой дозировке.
Общая доза на курс (кумулятивная) рассчитывается врачом индивидуально, исходя из массы тела пациента и тяжести процесса.

Произвольное уменьшение необходимой дозы не позволяет добиться значительных успехов в борьбе с прыщами. Если пропустить несколько дней приема, то набор кумулятивной дозы придется отсчитывать заново с того дня, когда прием изотретиноина возобновлен.

Таким образом, если уж применять системные ретиноиды, то только длительным курсом, без пропусков и только в полной, индивидуально рассчитанной врачом дозировке.

Во время курса СР происходит не только уменьшение сальности кожи, размера сальных желез, исчезновение воспаления на коже, но и с очень высокой степенью вероятности проявляется токсическое воздействие изотретиноина на организм.
Серьезных побочных эффектов у препарата огромное количество, перечислять нет смысла, почитайте инструкцию в интернет-аптеках (чтиво не для слабонервных).

Это тот случай, когда риск от лечения может быть серьезнее того состояния, по поводу которого данное лечение проводится.

Аналогия здесь такая – некоторые крайне тяжелые заболевания могут быть вылечены методами очень тягостными для пациентов: облучение и химиотерапия при раке, гормонотерапия при аутоиммунных заболеваниях и т.д.
Побочные эффекты от такого лечения очень тяжелы и неприятны. Но лечение жизненно необходимо, когда вопрос стоит так: «лечиться или умереть». То же самое и с системными ретиноидами – это действенный современный метод лечения акне, но только при акне в самой тяжелой форме:

Всё, других показаний у Роаккутана нет.
Назначить Роаккутан, рассчитать курсовую, подобрать оптимальную суточную дозу может только опытный врач-дерматолог или дермато-косметолог. И только в реально тяжелых случаях, когда другие методы бессильны.
К сожалению, очень и очень многие врачи злоупотребляют назначениями СР, рекомендуют этот метод как единственно возможный, даже в самых легких случаях и буквально с 12-13 лет. С одной стороны, в этом их нельзя винить, так как их сейчас так учат.

Любое научно-практическое врачебное мероприятие щедро спонсируется Биг фармой, которая буквально внедряет в сознание врача представление о СР как о единственно возможном подходе к проблеме акне любой степени тяжести.

С другой стороны, ну как же так – сходу "стрелять по воробьям из тяжелой артиллерии"?! Ведь есть масса случаев, когда для начала надо просто дать рекомендации по диетическим ограничениям и правильному уходу, назначить топические ретиноиды и объяснить, как ими правильно пользоваться.

Диетические рекомендации очень просты – максимально ограничить в рационе простые углеводы, минимизировать добавленный сахар, молоко и все молочное (кроме сметаны и масла), не увлекаться плюшками и фастфудом, не употреблять спортивные коктейли BCAA (аминокислоты лейцин, изолейцин, валин). Каждый день обязательно иметь в рационе овощи (особенно крестоцветные), зелень, ягоды, яблоки, гречку.

Пациент во время проведения курса СР должен быть под регулярным врачебным наблюдением, которое заключается в частом проведении анализов крови, корректировании суточной дозы, профилактике и лечении осложнений и побочных эффектов от приема изотретиноина. 

Изменения со стороны крови и внутренних органов могут отсутствовать или быть минимальными, но абсолютно все, принимая СР, страдают от очень сильной сухости кожи, слизистых и  трещин на губах (воспаления кожи губ, так называемого хейлита).

При этом, даже длительный и полноценный курс СР не гарантирует полного выздоровления на всю оставшуюся жизнь, особенно, если угревая болезнь вызвана серьезными – например, эндокринными – нарушениями в организме.

В мета-анализе 2016 года сообщается, что примерно у каждого 5-го пациента, получавшего лечение изотретиноином, в последующем наблюдался рецидив, потребовавший дополнительной терапии.

Ни один акне-форум не обходится без темы "Роаккутан". Отзывов очень много и самых разных. От "мне помог буквально с первой недели" и "избавился от прыщей и чувствую себя нормально, побочные эффекты сильно преувеличены", до "пью полгода - эффекта ноль", "выпали зубы, посадила желудок, серьезные проблемы с печенью", "кожа очень сухая, сильно постарела", "через год все вернулось хуже, чем было"...

Так пить или не пить?
Зачем написана и на кого рассчитана данная статья?

1. Пить только в самых тяжелых случаях, строго по назначению и под наблюдением врача.
Только тогда, когда другие методы перепробованы безрезультатно.

Системные ретиноиды совершенно неуместны при легких и средне-тяжелых формах угревой болезни.

2. Статья рассчитана в первую очередь на тех, кто готов сам себе назначить СР, начитавшись или услышав о них от кого-то. Пить изотретиноин по собственному назначению – это все равно, как не будучи медиком, делать самому себе аппендэктомию маникюрным ножницами.

3. Каждый человек в не меньшей степени, чем его лечащий врач, несет ответственность за собственное здоровье.
Прежде чем слепо и буквально следовать врачебным назначениям, нужно обладать информацией о последствиях и о других возможных вариантах лечения.
Современный, эффективный, безопасный подход к лечению акне – это длительное наружное применение ретиноидов местного действия.
На российском рынке представлены: Дифферин (гель и крем, действующее вещество адапален), Клензит и Клензит С (тот же адапален от другого производителя), Ретасол (лосьон) и Ретиноевая мазь (действующее вещество изотретиноин).
Кроме того многие активные кремы из "проблемных" серий профессиональной и аптечной косметики содержат ретиноиды (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, эфиры ретинола и др.)

Наружные средства с ретиноидами, оказывая на сальные железы то же воздействие, что и Роаккутан, не обладают при этом системными токсическими эффектами, при правильном применении хорошо переносятся, и при необходимости могут использоваться длительно или повторно.

Наружные ретиноиды необходимы и в качестве поддерживающей терапии после завершения курса СР. Для сохранения, продления эффекта от системного изотретиноина, топические средства рекомендуется использовать длительно – постоянно или 3-4 месячными курсами.